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云南省文山壮族苗族自治州人民政府


文山州人民政府关于印发文山州城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

文政发〔2009〕20号


各县人民政府，州直各委、办、局：
　　《文山州城镇居民基本医疗保险暂行办法》经第十二届州人民政府第十八次常务会讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　

　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO九年三月四日

文山州城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总 则
　　第一条 为进一步贯彻落实科学发展观，不断完善城镇基本医疗保障制度，构建和谐统一的城乡医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》（云政发〔2007〕130号），结合我州实际，制定本办法。
　　第二条 基本原则
　　(一)低水平、广覆盖、逐步提高保障水平；
　　(二)家庭或个人缴费、政府补助；
　　(三)建立统筹基金、不设个人帐户；
　　(四)以保住院为主、兼顾门诊统筹；
　　(五)实行州级统筹、属地管理；
　　(六)以收定支、收支平衡、略有积余。

第二章 参保范围
　　第三条 本办法适用于本州行政区域内以下居民
　　(一)州内不属于城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗覆盖范围的非从业城镇居民;
　　(二)居住在本州具有暂住证的外来非从业城镇居民；
　　(三)在城镇就读生活的学生、少年儿童;
　　(四)被征地农民中全部失地或现有人均耕地面积少于0.3亩（含0.3亩）以下的农民。

第三章 参保登记
　　第四条 劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和实施工作。乡镇、社区劳动保障服务所（站），负责城镇居民基本医疗保险参保登记、信息采集等基础业务工作。
　　第五条 参保人可以家庭、各类学校或幼儿园组织,统一按规定办理自愿参保人的参保手续。
　　第六条 州发改委、编办、财政、卫生、食药监、民政、教育、公安、总工会、残联等有关部门依据各自的职责，配合做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第四章 基金筹集
　　第七条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成
　　(一)参保人缴纳的基本医疗保险费；
　　(二)政府补助资金；
　　(三)居民基本医疗保险基金利息收入；
　　(四)法律、法规规定的其他收入。
　　城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。
　　第八条 城镇居民基本医疗保险筹资标准：学生、儿童每人每年100元，成年人每人每年220元。
　　(一)成年人中普通居民，每年人均中央财政补助40元，省级财政补助50元，州级财政补助10元、县级财政补助50元，个人缴费70元;
　　(二)成年人中特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人），每年人均中央财政补助70元，省级财政补助80元，州级财政补助15元，县级财政补助55元，个人不缴费;
　　(三)中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童，每年人均中央财政补助40元，省级财政补助30元，州属学校州级财政补助20元，县属学校州级财政补助5元，县级财政补助15元，个人缴费10元;
　　(四)中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的特殊群体（低保对象或重度残疾人），每年人均中央财政补助45元，省级财政补助35元，州属学校州级财政补助20元，县属学校州级财政补助5元，县级财政补助15元，个人不缴费;
　　(五)全日制在校大学生（含公办和民办），中央财政补助40元，个人缴费10元，其余50元由同级财政补助。
　　第九条 用人单位可对本办法适用范围内的职工家属参保缴费给予补助，企业补助资金在税前列支。
　　第十条 县级以上城镇居民基本医疗保险经办机构，委托开户银行收缴城镇居民基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险费实行一年一缴，当年新参保的个人缴费额按年度余下月数，据实征缴。学校、幼儿园负责代收代缴在校学生、幼儿的基本医疗保险费。州、县财政部门根据城镇居民基本医疗保险经办机构核定的财政补助金额，一次性划入财政专户。

第五章 医疗待遇
　　第十一条 依照本办法参加城镇居民基本医疗保险，足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保人，从缴费之下月起，享受本办法规定的基本医疗保险待遇（当年新参保的按年度余下月数享受相应支付限额）。中断缴费的，从中断之下月起停止享受本办法规定的医疗待遇。停保后又续保的，按新参保人员处理。
　　第十二条 城镇居民基本医疗保险基金，主要用于支付参保居民的住院医疗费。基金的支付范围和标准，按照《云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目及服务设施标准有关问题的通知》（云劳社办〔2007〕195号）执行。
　　第十三条 云南省城镇居民基本医疗保险药品目录中的乙类药品费、诊疗项目中的特殊检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料费、因抢救使用药品目录以外的药品费，个人自负比例，由州劳动和社会保障局商州财政局另行规定。
　　第十四条 定点医疗机构住院起付标准，按一、二、三级划分。
　　(一)州内三级定点医疗机构(州人民医院)300元；
　　(二)州内二级定点医疗机构(县级人民医院及同等级医疗机构)200元；
　　(三)州内一级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生所及同等级医疗机构)100元;
　　(四)参保居民中的特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人）住院起付标准均为100元。
　　第十五条 统筹基金支付比例，按不同类型医疗机构确定，一级、二级、三级分别为70%、60%、50%。
　　第十六条 一个年度内，参保人住院一般病种统筹基金的最高支付限额为每人2万元。特殊病种年统筹基金最高支付限额为每人3万元，其中含特殊病门诊费最高支付限额每人每年2500元。
　　第十七条 门诊费报销
　　(一)特殊疾病门诊费，一个年度内按一次住院进行结算，起付标准为200元，报销比例为50%，学生、儿童的报销比例为70%。最高支付限额按本办法第十六条的规定执行。
　　(二)普通疾病门诊费按照就近就医、方便的原则，原则上只能在一级定点医疗机构就医，报销比例为25%，年度内最高支付限额为200元。
　　第十八条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付
　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗的；
　　(二)自杀、自残的（精神病除外）；
　　(三)打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
　　(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
　　(五)参保缴费前发生的医疗费；
　　(六)暴发性、流行性传染病、集体食物中毒、自然灾害等因素造成的急、危、重病人急诊抢救的医疗费；
　　(七)按有关规定不予支付的其他情形。

第六章 医疗管理
　　第十九条 州、县劳动和社会保障行政部门合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，并向社会公布。
　　第二十条 按照平等自愿的原则，州、县城镇居民基本医疗保险经办机构与文山州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　第二十一条 参保人在城镇居民定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人到城镇居民定点医疗机构结算；统筹基金支付的部分，按照分级结算的原则，由城镇居民定点医疗机构分别到州、县城镇居民基本医疗保险经办机构按月结算。
　　第二十二条 参保人确因病情需要转州外就医的，须提供一、二、三级城镇居民定点医疗机构转诊转院证明，并经州、县城镇居民基本医疗保险经办机构批准。州外就医所发生的住院医疗费由个人垫付，起付线和报销标准按州内三级定点医疗机构标准执行。

第七章 监督和法律责任
　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用，不得挤占挪用，确保基金安全。
　　第二十四条 州、县城镇居民基本医疗保险经办机构，要建立健全内部管理制度，建立财政、经办机构和银行的收缴对账制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。
　　第二十五条 规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理， 建立医、患、保三方激励约束机制，确保本办法的顺利实施，由州劳动保障行政部门另行制定具体办法。
　　第二十六条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、参保人、学校、乡镇、社区劳动保障服务所（站）、城镇居民基本医疗保险经办机构违反本办法规定，依照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、《社会保险稽查办法》（劳动和社会保障部令第16号）等法规规章的规定予以处罚。
　　第二十七条 参保人在参保年度内发生下列情况时，终止城镇居民基本医疗保险关系。
　　(一)参保人死亡的；
　　(二)被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招收录用的；
　　(三)参保人被判刑正在收监执行的。

第八章 附 则
　　第二十八条 各级政府要根据城镇居民基本医疗保险实际工作需要，增加城镇居民基本医疗保险经办机构人员编制。合理安排城镇居民基本医疗保险经办机构业务经费，所需信息系统建设和运行维护经费列入同级财政年度预算。加强乡镇、社区劳动保障平台业务经办能力建设，确保城镇居民基本医疗保险的平稳启动和正常运行。
　　第二十九条 按照城镇居民基本医疗保险统筹基金年收入1％的标准，由州财政纳入当年预算，逐年建立城镇居民基本医疗保险风险储备金，风险储备金规模达到当年基金收入总额的10％后不再增加。城镇居民基本医疗保险风险储备金，纳入州级财政社会保障财政专户管理。支出风险储备金应按规定程序报批，使用后应及时补充，以保持应有的规模。具体管理办法另行制定。
　　第三十条 城镇居民基本医疗保险筹资水平，州、县财政补助标准及个人缴费可根据全州经济发展水平和城镇居民人均可支配收入和基金收支平衡情况作适当调整。
　　第三十一条 本办法由州劳动和社会保障局解释。
　　第三十二条 本办法自2009年1月1日起实施。